В Париже подвели итоги 40-летней борьбы с приобретенными неонкологическими трахеоэзофагеальными свищами

Les fistules trachéo-œsophagiennes acquises non-malignes (FTOANM) de l’adulte sont rares mais elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital (1). Elles sont le plus souvent prises en charge dans des centres spécialisés. Les données épidémiologiques sont peu nombreuses, les séries publiées étant de petite taille et rétrospectives (2-4). En France, le service de chirurgie thoracique de l’hôpital Marie-Lannelongue (Plessis-Robinson), longtemps dirigé par le Professeur Dartevelle, est un centre de référence. Une expérience de plus de quarante années est rapportée dans Annals of Surgery, une prestigieuse revue chirurgicale nord-américaine (5).  Les techniques chirurgicales La prise en charge y est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire associant chirurgiens thoraciques, ORL, pneumologues et anesthésistes. Avant toute cure de FTOANM, la préhabilitation du patient est systématiquement envisagée, qu’il s’agisse de l’obtention du sevrage de la ventilation mécanique, du traitement d’une infection respiratoire éventuelle (après lavage broncho-alvéolaire), de la réalisation si besoin d’une trachéotomie distale, d’une gastrostomie de drainage ou d’une nutrition entérale par jéjunostomie. Les techniques utilisées comprennent la résection-anastomose trachéale avec suture œsophagienne directe (technique de Grillo), la résection laryngo-trachéale (technique de Pearson), la fermeture directe avec lambeau musculaire local, l'exclusion œsophagienne bipolaire ainsi que la réparation en plusieurs temps. L'innovation majeure est l'utilisation de lambeaux fasciocutanés perforateurs d’interposition dans les situations les plus complexes (comme après radiothérapie, chirurgie laryngée ou œsophagienne ou échec de fermeture endoscopique ou à ciel ouvert). L’objectif de ces lambeaux est d’apporter un tissu bien vascularisé et interposé entre les sutures trachéale et œsophagienne. Pour les fistules les plus hautes, les lambeaux sont pédiculisés sur l’artère mammaire interne ou l’artère supra-claviculaire. Pour les FTOANM intéressant la carène, il s’agit de lambeau pédiculisé sur une artère inter-costale dorsale. En l’absence de lambeau perforateur utilisable, un lambeau libre, prélevé sur l’avant-bras, est utilisé. En cas de choc septique ou de dépendance au respirateur, une exclusion bipolaire de l’œsophage est réalisée dans un premier temps avec stripping de la muqueuse et trachéostomie en aval de la FTOANM. A distance, une reconstruction œsophagienne (gastroplastie tubulée, coloplastie, transplant libre de jéjunum) peut être envisagée selon l’état du patient.  Des causes qui évoluent Deux périodes étaient comparées: celle de 1981 à 2007 comprenant 48 patients (cohorte historique) et celle de 2008 à 2022 comprenant 42 patients (cohorte récente). Cette distinction était justifiée par l’introduction des lambeaux fasciocutanés perforateurs dans cet hôpital à partir de 2008. Sur les 90 patients, 9 étaient adressés par d’autres établissements après échec d‘une première cure de FTOANM. Le tabagisme, les antécédents de radiothérapie, de chirurgie laryngée ou œsophagienne étaient significativement plus fréquents dans la période récente. La répartition des causes changeait de façon significative entre les deux périodes. L'intubation prolongée avec compression du ballonnet trachéal contre la paroi œsophagienne était la cause dominante dans la première période, représentant 91,7 % des FTOANM. Elle ne représentait plus que 21,4 % dans la période récente ( p < 10 ⁻ ¹¹). En revanche, deux nouvelles causes émergeaient: la chirurgie du cancer du larynx (33,3 %, tous laryngectomisés, souvent irradiés) et les procédures œsophagiennes (40,5 %, incluant œsophagectomies, dilatations endoscopiques et pose d'endoprothèses pour sténose peptique). La dernière cause était représentée par les traumatismes directs (4,2 % et 4,8 % respectivement).  La mortalité à 90 jours était similaire entre les deux périodes (12,5 % vs 14,3 %, p = 0,91). Au total, 86,6 % des patients étaient guéris à la suite d’une seule intervention. Les principales complications étaient la paralysie récurrentielle (22 %), la récidive de fistule (18 %), la sténose trachéale (10 %) et la dysphagie (7 %). La récidive de fistule était significativement plus élevée dans la période récente (4,2 % vs 23,8 % à 30 jours; 8,3 % vs 33,3 % au suivi), en raison d’un nombre plus élevé de patients avec une radiothérapie et/ou une chirurgie carcinologique préalables. La majorité des patients avaient pu reprendre une alimentation normale (91,7 % vs 88,1 %). Historiquement, la très grande majorité des FTOANM étaient iatrogènes, consécutives à une nécrose ischémique provoquée par la pression d’un ballonnet trachéal (hyper-insufflé) contre la paroi trachéale postérieure et la paroi œsophagienne adjacente, souvent aggravée par la présence d'une sonde nasogastrique rigide exerçant une contre-pression (6). Les facteurs de risque en sont bien connus des anesthésistes et des réanimateurs: pression du ballonnet élevée (> 25 cmH ₂ O), intubation prolongée et répétée, mouvements excessifs de la sonde, hypotension épisodique, diabète, corticothérapie, dénutrition, infection pulmonaire, sonde nasogastrique. La série de Marie-Lannelongue montre que la chirurgie du larynx et de l'œsophage a remplacé l'intubation comme cause principale de FTOANM. La chirurgie carcinologique, par sa dissection extensive altérant la vascularisation locale et souvent associée à la radiothérapie, compromet en effet la cicatrisation.  Malgré des lésions tissulaires locales plus sévères, les résultats globaux sont restés stables grâce à l'adaptation des techniques chirurgicales, notamment les reconstructions par lambeaux fasciocutanés. La dépendance à la ventilation mécanique doit rester une contre-indication à la réparation chirurgicale d'emblée. Les auteurs soulignent les limites liées au caractère rétrospectif et au biais de recrutement vers les cas complexes. Suivez JIM sur Linkedin,   X, Facebook,  Bluesky Inscrivez-vous aux   newsletters   de JIM:    sélectionnez vos choix Références Marulli G, Loizzi M, Cardillo G, et al. Early and late outcome after surgical treatment of acquired non-malignant tracheo-oesophageal fistulae. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jun;43(6):e155-61. doi: 10.1093/ejcts/ezt069 Dartevelle P, Macchiarini P. Management of acquired tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin N Am. 1996 Nov;6(4):819-36 Shah SJ, Jadhav UE, Agrawal DP. Acquired tracheo-esophageal fistula in adult-a classical case of 'what not to do'. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Jul;38(4):442-444. doi: 10.1007/s12055-022-01345-y Isse S, Khan N, Shafiq I, et al. Tracheoesophageal Fistulas Unrelated to Malignancy: A Case Series. Cureus. 2025 May 22;17(5):e84605. doi: 10.7759/cureus.84605 Fadel G, Mercier O, Leymarie N, et al. Acquired Nonmalignant Tracheoesophageal Fistula: Changing Causes and Surgical Methods Over 40 Years. Ann Surg. 2026 Aug 1;284(2):314-320. doi: 10.1097/SLA.0000000000006689 Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD. Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg. 1991 Oct;52(4):759-65. doi: 10.1016/0003-4975(91)91207-c